靶向流量计控制枸橼酸钠抗凝体系在多器官功能障碍患者连续肾脏替代治疗中的应用

多器官功能障碍综合征( multiple organ dysfunc-tion syndrome，MODS) 是指机体遭受一种或多种严重刺激 24 小时后有 2 个或 2 个以上器官或系统以连锁序贯性或累加的形式，同时或序贯发生功能障碍的临床综合征，具有病情危重、死亡率高等临床特点。机体炎症反应和抗炎症反应失衡、肠源性细菌和内毒素移位、器官缺血再灌注损伤以及凝血功能障碍等因素协同或单独参与了 MODS 的发生和发展连续肾脏替代治疗( continuous renal replace-ment therapy，CＲＲT) 具有自限性( 平均动脉压下降，超滤会自动下降) 、持续性( 24 小时连续治疗) 、稳定性( 对心血管系统影响甚小) 、简便性( 可在床边进行，不用搬动病人) 等优势，能有效调节病人水、电解质平衡，清除体内炎症反应介质，已广泛应用于危重患者的救治中 。由于 MODS 患者多存在凝血功能障碍，抗凝技术是 CＲＲT 应用于 MODS 的关键环节之一。本研究主要探讨靶向流量计控制枸橼酸钠抗凝体系在多器官功能障碍患者 CＲＲT 中的应用价值，以建立一个完善、精细量化的枸橼酸钠用量抗凝剂的方法，提高医疗安全性，并能广泛用于临床医疗。

1.资料与方法

1． 1  研究对象

本研究在知情同意原则下选择 2011 年 1 月 ～2014 年 6 月在我院肾内科及 ICU 住院治疗 MODS患者 40 例，其中男 23 例，女 17 例，年龄范围 49 ～ 89岁，平均年龄( 65 ± 18. 28) 岁，随机分为 2 组: 枸橼酸钠抗凝组、肝素抗凝组，每组各 20 例。两组患者

在年龄、性别、体温、血压、心率、降钙素原、血常规、肌酐、动脉血气分析、凝血功能、病因构成、以及 A-PACHE Ⅱ和 MODS 评分等方面作对比。这些研究对象的基础疾病包括: 急性心肌梗死、脓毒血症、重症胰腺炎、急性脑卒中、晚期肿瘤等。所有病例均有包括肾功能不全在内 2 个或 2 个以上的器官或组织功能障碍。

1． 2 方法

所有患者均接受静脉 － 静脉连续血液净化治疗，治疗设备使用 Aquarius 型血液净化机和 Frese-nius 型 AV400 血液滤器。根据患者治疗前血清电解质情况，向置换液中加入适当的生理盐水、5% 碳

酸氢钠、氯化钙、氯化钾等物质。血液净化治疗前首先对管路进行预冲处理，预冲管路完成后，采用前稀释法，加入置换液，设定流量和超滤量等参数。置换液、透析液由我院血液透析中心配置，结合患者生化结果维持电解质在正常范围。置换液采用前稀释法。置换液量 1. 5 ～ 2 L /h，透析液量 0. 5 ～ 2 L /h，

平均超滤量控制在 50 ～ 180 mL /min，根据目标中心静脉压( 8 ～ 12 cmH2 O) 调整超滤量。枸橼酸钠抗凝组利用靶向流量计监控枸橼酸钠抗凝剂的用量，并通过血液滤过中的血流量、置换液、废液的速度以及血清钙浓度等数据来调节钙( 中和抗凝剂) 的输液，速度 。对照组则根据患者的实际情况 一次性加入 3500U 肝素进行抗凝治疗。血液滤器需要每 1h进行冲洗操作，冲洗液使用生理盐水。患者一般接受连续治疗时间为 24h /d × 3d，血流量控制在 250mL /min 为宜。

1． 3 观察指标

CＲＲT 治疗前和结束治疗后，分别抽取患者静脉血用于以下指标检测: 动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能包括凝血酶原时间( PT)、活化的部分凝血活酶时间( APTT) 、INＲ、炎症指标

C － 反应蛋白( CＲP) 以及出血事件。采用 APACHE II 评分和 MODS 评分，以评估血液净化对病情的总体影响。

1． 4 统计学处理

采用 SPSS 16. 0 统计软件进行统计学分析，计量资料以均数 ± 标准差表示，计数资料以% 表示。对计量资料治疗前后以及两组间比较分别采用配对样本 t 检验和独立样本 t 检验，对于两组间出血事件的比较则采取 2 检验。当 P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。

中 。CＲＲT 可有效清除炎症介质、调节机体免疫状态，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定，在临床实践中已经取得了肯定的临床疗效。但是，通过积极干预 SIＲS 并不能够显著降低 MODS

的死亡率，其中原因之一在于 SIＲS 常伴随凝血功能紊乱，特别是在出现弥漫性血管内凝血( dissemina-， ) ted intravasculacoagulation DIC 。

抗凝技术和策略是 CＲＲT 干预 MODS 的关键组成部分之一，直接关系到 MODS 的治疗效果。常见抗凝技术包括全身或局部肝素抗凝、低分子肝素、前列腺素抗凝、枸橼酸抗凝等。抗凝治疗方式选择不合理不仅加重患者经济负担，更直接是 MODS 患者不良预后的重要因素。其中对于 MODS 患者，常合并凝血功能障碍，应用全身肝素或低分子肝素抗凝可能会加重出血，不抗凝势必引起血滤器和滤过管道阻塞，加重凝血功能障碍; 局部肝素化抗凝操作过程复杂，难以有效调控凝程复杂，难以有效调控凝

是目前最理想的体外循环抗凝方法，在发挥体外抗凝作用同时，对体内凝血功能无影响，能够有效避免出血并发症 。但如持续注入高浓度枸橼酸钠溶液，极易引起高钠血症、低钙血症及代谢性碱中毒，造成内环境紊乱。确定枸橼酸钠输入速度是抗凝的最大难点，输入太少则抗凝效果差，输入过多，则会超过机体代谢速度，引起枸橼酸根蓄积。因此局部枸橼酸抗凝亦备受限制。如能有效监测与调节其浓度，枸橼酸钠抗凝将是一种安全有效的方法。本研究通过利用靶向流量计监控枸橼酸钠用量，调节中和抗凝剂钙的输液速度，达到抗凝、又能防止影响体内凝血功能的目的。枸橼酸钠靶向流量控制抗凝系统将使血液滤过中的抗凝方法更精细、更量化，临床应用更简单、操作更方便，显著提高医疗安全性，并为现代医学与精细化工等工业的横向联系、跨专业、跨行业研究提供契机。

我们研究发现在凝血功能方面，枸橼酸钠抗凝组较肝素抗凝组的 PT、APTT、INＲ 以及出血事件显著降低( P ＜ 0. 05) ; 枸橼酸钠抗凝组与肝素抗凝组在外周血 CＲP 表达方面无显著性差异( P ＞ 0. 05) ，提示靶向流量计监控枸橼酸钠用量较肝素抗凝对MODS 患者凝血影响较小，能够显著降低出血事件;并且这种作用独立于调控炎症作用之外。APACHEⅡ评分和 MODS 评分是最常用的两种危重病评价系统，两种评价系统可以相互补充，可及时有效评估MODS 患者治疗效果和预后示经治疗后枸橼酸钠抗凝组较肝素抗凝组的 A-PACHE Ⅱ及 MODS 评分降低( P ＜ 0. 05) ，提示靶向流量计监控枸橼酸钠用量不仅能够改善凝血功能和减少出血事件，对 MODS 患者 CＲＲT 效果也能够产生积极影响效果。

综上所述，本研究表明靶向流量计控制枸橼酸钠抗凝体系能够降低 MODS 患者 CＲＲT 治疗过程中的出血事件，改善凝血功能及预后，在 MODS 的CＲＲT 中具有肯定的应用价值。